El trastorno de estrés postraumático es una afección de salud mental que algunas personas desarrollan tras experimentar o ver algún evento traumático. Este episodio puede poner en peligro la vida, como la guerra, un desastre natural, un accidente automovilístico o una agresión sexual.
Nota: Los siguientes criterios se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. Para niños de 6 años y menores, consulte los criterios correspondientes a continuación.
A. Exposición a la muerte real o amenazada, lesiones graves o violencia sexual en una (o más) de las siguientes formas: 1. Experimentar directamente los eventos traumáticos:
B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas de intrusión asociados con los eventos traumáticos, comenzando después de que ocurrieron los eventos traumáticos::
C. Evitación persistente de estímulos asociados con los eventos traumáticos, comenzando después de que ocurrieron los eventos traumáticos, como lo demuestra uno o ambos de los siguientes.
D. Alteraciones negativas en las cogniciones y el estado de ánimo asociadas con el (los) evento (s) traumático (s), que comienzan o empeoran después del evento(s) traumático(s) ocurrido(s), como lo demuestran dos (o más) de los siguientes:
E. Alteraciones marcadas en la excitación y la reactividad asociadas con los eventos traumáticos, que comienzan o empeoran después de que ocurrieron los eventos traumáticos, como lo demuestran dos (o más) de los siguientes:
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a 1 mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicación, alcohol) u otra afección médica.
Especificar si:
Con síntomas disociativos: Los síntomas del individuo cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al estresor, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de cualquiera de los siguientes: 1. Despersonalización: experiencias persistentes o recurrentes de sentirse separado y como si uno fuera un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si estuviera en un sueño; sentir una sensación de irrealidad del yo o del cuerpo o del tiempo moviéndose lentamente).
Nota: Para usar este subtipo, los síntomas disociativos no deben atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desmayos, comportamiento durante la intoxicación por alcohol) u otra afección médica (p. ej., convulsiones parciales complejas).
Especificar si: Si no se cumplen todos los criterios diagnósticos hasta al menos 6 meses después del evento (aunque la aparición y expresión de algunos síntomas puede ser inmediata).
A. En niños de 6 años o menos, exposición a muerte real o amenazada, lesiones graves o violencia sexual en una (o más) de las siguientes formas:
B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas de intrusión asociados con los eventos traumáticos, comenzando después de que ocurrieron los eventos traumáticos:
Nota:Los recuerdos espontáneos e intrusivos pueden no parecer necesariamente angustiosos y pueden expresarse como una recreación del juego.
Nota: Puede que no sea posible determinar si el contenido aterrador está relacionado con el evento traumático.
C. Uno (o más) de los siguientes síntomas, que representan la evitación persistente de los estímulos asociados con el (los) evento(s) traumático(s) o alteraciones negativas en las cogniciones y el estado de ánimo asociado con el (los) evento (s) traumático (s), debe estar presente, comenzando después del (los) evento (s) o empeorando después del (los) evento (s):
Evitación persistente de los estímulos
Alteraciones negativas en las cogniciones
Alteraciones en la excitación y la reactividad asociadas con los eventos traumáticos, que comienzan o empeoran después de que ocurrieron los eventos traumáticos, como lo demuestran dos (o más) de los siguientes:
E. La duración de la perturbación es superior a 1 mes.
F. La perturbación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en las relaciones con los padres, hermanos, compañeros u otros cuidadores o con el comportamiento escolar.
G. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamentos o alcohol) u otra condición médica.
Especificar si: Con síntomas disociativos: los síntomas del individuo cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático, y el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de cualquiera de los siguientes:
Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no deben ser atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia. (p. ej., desmayos) u otra afección médica (p. ej., convulsiones parciales complejas).
Especificar si:
Con expresión tardía: Si no se cumplen todos los criterios diagnósticos
hasta al menos 6 meses después del evento (aunque la aparición y expresión de algunos síntomas puede ser inmediata).
La característica esencial del trastorno de estrés postraumático (TEPT) es el desarrollo de síntomas característicos después de la exposición a uno o más eventos traumáticos. La presentación clínica del TEPT varía. En algunos individuos, pueden predominar los síntomas emocionales y conductuales de reexperimentación basados en el miedo. En otros, los estados anímicos anhedónicos o disfóricos y las cogniciones negativas pueden ser más prominentes. En algunos otros individuos, los síntomas de excitación y externalización reactiva son prominentes, mientras que en otros predominan los síntomas disociativos. Finalmente, algunas personas exhiben combinaciones de estos patrones de síntomas.
La siguiente discusión de criterios específicos para TEPT se refiere a criterios
específicos para adultos; los criterios para niños de 6 años o menos pueden diferir en
la numeración de criterios dadas las diferencias en los criterios aplicables para este
grupo de edad.
Todos los eventos traumáticos en el Criterio A involucran muerte real o amenaza,
lesiones graves o violencia sexual de alguna manera, pero difieren en cómo el individuo
está expuesto a ellos, que puede ser a través de experimentar directamente el evento
traumático (Criterio A1), presenciando en persona el evento tal como le ocurrió a otros
(Criterio A2), saber que el evento le ocurrió a un miembro de la familia o a un amigo
cercano (Criterio A3), o la exposición indirecta en el curso de las tareas laborales, al
estar expuesto a detalles grotescos de un evento ( Criterio A4). El trastorno puede ser
especialmente grave o de larga duración cuando el factor estresante es interpersonal
e intencional (p. ej., tortura, violencia sexual).
Los eventos traumáticos experimentados directamente en el Criterio A incluyen,
pero no se limitan a, exposición a la guerra como combatiente o civil, agresión
física real o amenazada en la que la amenaza se percibe como inminente y realista
(p. ej., ataque físico, robo, atraco, abuso físico infantil), ser secuestrado, ser tomado
como rehén, ataque terrorista, tortura, encarcelamiento como prisionero de guerra,
desastres naturales o provocados por el hombre y accidentes automovilísticos
graves.
El trauma sexual incluye, pero no se limita a, violencia o coerción sexual real
o amenazada (p. ej., penetración sexual forzada; penetración sexual no consentida
facilitada por alcohol/drogas; otro contacto sexual no deseado; y otras experiencias
sexuales no deseadas que no implican contacto, como ser forzado ver pornografía,
exposición a la exhibición de genitales por parte de un exhibicionista, o ser víctima
de fotografías o grabaciones de video no deseadas de naturaleza sexual o la
difusión no deseada de estas fotografías o videos).
Ser intimidado puede calificar como una experiencia del Criterio A1 cuando
existe una amenaza creíble de daño grave o violencia sexual. Para los niños, los
eventos sexualmente violentos pueden incluir experiencias sexuales inapropiadas
para el desarrollo sin violencia física o lesiones.
Una enfermedad que amenaza la vida o una condición médica debilitante no
necesariamente se considera un evento traumático. Los eventos que califican de
este tipo incluyen emergencias médicas que amenazan la vida (p. ej., un infarto
agudo de miocardio, shock anafiláctico) o un evento particular en el tratamiento
que evoca sentimientos catastróficos de terror, dolor, impotencia o muerte inminente
(p. ej., despertar durante la cirugía, desbridamiento de quemaduras graves,
cardioversión de emergencia).
LLos eventos presenciados (Criterio A2) incluyen, pero no se limitan a,
observación de amenazas o lesiones graves, muerte no natural, abuso físico o
sexual de otra persona debido a una agresión violenta, violencia doméstica,
accidente, guerra o desastre. Por ejemplo, esto incluiría a los padres que son
testigos de un incidente grave que pone en peligro la vida de su hijo (p. ej., un
accidente de buceo) o una catástrofe médica durante el curso de la enfermedad o
el tratamiento en curso de su hijo (p. ej., una hemorragia que amenaza la vida).
La exposición indirecta a través del conocimiento de un evento (Criterio A3) se
limita a eventos que afectaron a parientes cercanos o amigos que fueron violentos
o accidentales (es decir, la muerte por causas naturales no califica). Tales eventos incluyen asesinato, agresión personal violenta, combate, ataque terrorista, violencia sexual, suicidio y lesiones o accidentes graves.
La exposición indirecta de los profesionales a los efectos grotescos de la guerra, la violación, el genocidio o la violencia abusiva infligida a otros que ocurren en el contexto de sus deberes laborales también puede resultar en TEPT y, por lo tanto, se considera un trauma calificativo (Criterio A4). Ejemplos incluyen socorristas expuestos a lesiones graves o la muerte y personal militar que recolecta restos humanos. La exposición indirecta también puede ocurrir a través de fotos, videos, relatos verbales o relatos escritos (p. ej., oficiales de policía que revisan informes de delitos o realizan entrevistas con víctimas de delitos, operadores de drones, miembros de los medios de comunicación que cubren eventos traumáticos y psicoterapeutas expuestos a detalles de su experiencias traumáticas de los pacientes).
La exposición a múltiples eventos traumáticos es común y puede tomar muchas formas. Algunas personas experimentan diferentes tipos de eventos traumáticos en diferentes momentos (p. ej., violencia sexual durante la infancia y desastres naturales en la edad adulta). Otros experimentan el mismo tipo de evento traumático en diferentes momentos o en una serie cometida por la misma persona o personas durante un período prolongado (p. ej., agresión física o sexual infantil; agresión física o sexual por parte de una pareja íntima). Otros pueden experimentar numerosos eventos traumáticos que son iguales o diferentes durante un período peligroso prolongado, como el despliegue o vivir en una zona de conflicto. Cuando se evalúan los criterios de TEPT en individuos que han experimentado múltiples eventos traumáticos a lo largo de sus vidas, puede ser útil determinar si hay un ejemplo específico y discreto que el individuo considere peor dado que las expresiones sintomáticas del Criterio B de TEPT y el Criterio C se refiere específicamente al evento traumático (p. ej., recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del evento traumático). Sin embargo, si es difícil para el individuo identificar el peor ejemplo, es apropiado considerar que toda la exposición cumple el Criterio A. Además, algunos eventos discretos pueden incorporar varios tipos de eventos traumáticos (p. incidente sufre una lesión grave, testigos alguien más resulta herido y luego se entera de que un miembro de la familia murió en el incidente).
El evento traumático puede ser reexperimentado de varias maneras.
Comúnmente, el individuo tiene recuerdos recurrentes, involuntarios e intrusivos
del evento (Criterio B1).
Los recuerdos intrusivos en el TEPT se distinguen de la
rumiación depresiva en que se aplican solo a los recuerdos angustiosos
involuntarios e intrusivos. El énfasis está en los recuerdos recurrentes del evento
que generalmente incluyen componentes intrusivos, vívidos, sensoriales y
emocionales que son angustiosos y no meramente rumiantes. Un síntoma común
de reexperimentación son los sueños angustiosos que reproducen el evento en sí
o que son representativos o están relacionados temáticamente con las principales
amenazas involucradas en el evento traumático (Criterio B2).
El individuo puede experimentar estados disociativos que típicamente duran unos pocos segundos y
rara vez son de mayor duración, durante los cuales se reviven componentes del
evento y el individuo se comporta como si el evento estuviera ocurriendo en ese
momento (Criterio B3).
Dichos eventos ocurren en un continuo, que va desde breves intrusiones visuales o sensoriales sobre una parte del evento traumático sin pérdida de la orientación de la realidad hasta una pérdida parcial de la conciencia del entorno actual y una pérdida completa de la conciencia. Estos episodios, a menudo denominados "flashbacks", suelen ser breves, pero pueden
estar asociados con una angustia prolongada y una mayor excitación. Para los
niños pequeños, la recreación de eventos relacionados con el trauma puede
expresarse conductualmente en el juego o en estados disociativos. La angustia
psicológica intensa (Criterio B4) o la reactividad fisiológica (Criterio B5) a menudo
ocurren cuando el individuo está expuesto a eventos desencadenantes o reacciones
somáticas que se asemejan o simbolizan un aspecto del evento traumático (p. ej.,
días ventosos después de un huracán, ver a alguien que se parece perpetrador).
La señal desencadenante también podría ser una sensación física (p. ej., mareos
para los sobrevivientes de un traumatismo craneal, latidos cardíacos rápidos para
un niño previamente traumatizado), particularmente para personas con presentaciones altamente.
Los estímulos asociados con el trauma se evitan persistentemente. El individuo
suele hacer esfuerzos deliberados para evitar pensamientos, recuerdos o
sentimientos (p. ej., utilizando técnicas de distracción o supresión, incluido el uso
de sustancias, para evitar recordatorios internos) (Criterio C1), y para evitar
actividades, conversaciones, objetos, situaciones o personas que despiertan
recuerdos de ella (Criterio C2).
Las alteraciones negativas en las cogniciones o el estado de ánimo asociadas con el
evento traumático comienzan o empeoran después de la exposición al evento. Estas
alteraciones negativas pueden tomar varias formas, incluida la incluida la incapacidad para recordar
aspectos clave y emocionalmente dolorosos del evento traumático.
Esta pérdida de memoria suele atribuirse a amnesia disociativa y no a traumatismo
craneoencefálico o alteración de la codificación de la memoria debido al consumo de
drogas o alcohol (Criterio D1).
Las personas con TEPT a menudo informan que el evento
traumático ha alterado irrevocablemente sus vidas y su visión del mundo. Se caracteriza
por creencias y expectativas negativas persistentes y exageradas con respecto a aspectos
importantes de la vida que se aplican a ellos mismos, a los demás, al mundo o al futuro
(Criterio D2)
(p. ej., “Siempre me pasarán cosas malas”; “El mundo es peligroso , y nunca
podré estar adecuadamente protegido”; “No puedo volver a confiar en nadie nunca más”;
“Mi vida está permanentemente arruinada”; “He perdido toda posibilidad de felicidad futura”;
“Mi vida se verá truncada”). Los individuos con TEPT pueden tener cogniciones erróneas
persistentes sobre las causas del evento traumático que los llevan a culparse a sí mismos
oa otros (p. ej., “Es mi culpa que mi tío abusara de mí”) (Criterio D3).
Un estado de ánimo
negativo persistente (p. ej., miedo, disforia, horror, ira, culpa, vergüenza) comenzó o
empeoró después de la exposición al evento (Criterio D4).
El individuo puede experimentar
una marcada disminución del interés o la participación en actividades que antes disfrutaba
(Criterio D5), puede sentirse separado o extraño de otras personas (Criterio D6), o puede
experimentar una incapacidad persistente para sentir emociones positivas (especialmente
felicidad, alegría, satisfacción o alegría). emociones asociadas a la intimidad, la ternura y la
sexualidad (Criterio D7).
Las alteraciones negativas en la excitación y la reactividad también comienzan o
empeoran después de la exposición al evento. Las personas con TEPT pueden exhibir un
comportamiento irritable o enojado y pueden involucrarse en un comportamiento físico o
verbal agresivo con poca o ninguna provocación (p. ej., gritarle a la gente, meterse en
peleas, destruir objetos) (Criterio E1). También pueden involucrarse voluntariamente en un
comportamiento imprudente o autodestructivo que sea peligroso, que demuestre un
desprecio por la seguridad física de ellos mismos o de otros, y que podría resultar
directamente en daños físicos graves o la muerte (Criterio E2). Ejemplos incluyen, pero no se limitan a, conducción peligrosa (p. ej., conducción en estado de
ebriedad, conducción a velocidades peligrosamente altas), consumo excesivo de alcohol
o drogas, relaciones sexuales de riesgo (p. ej., relaciones sexuales sin protección con
una pareja cuyo estado serológico respecto del VIH se desconoce, alto número de
relaciones sexuales parejas) o violencia autoinfligida, incluidas las conductas suicidas.
El criterio E2 no incluye circunstancias en las que las personas deban participar en
situaciones peligrosas como parte de su trabajo (p. ej., miembros de las fuerzas armadas
en situaciones de combate o socorristas en situaciones de emergencia) y tomar
precauciones de seguridad razonables para reducir su riesgo o cuando las personas
participen en situaciones de peligro. comportamientos que pueden ser imprudentes, poco
saludables o financieramente perjudiciales pero que no representan un riesgo directo de
daño físico grave inmediato o muerte (p. ej., juego patológico, malas decisiones
financieras, atracones de comida, estilos de vida poco saludables).
El TEPT a menudo
se caracteriza por una mayor vigilancia de amenazas potenciales, incluidas aquellas que
están relacionadas con la experiencia traumática (p. ej., después de un accidente
automovilístico, ser especialmente sensible a la amenaza potencialmente causada por
automóviles o camiones) y aquellas que no están relacionadas con la experiencia
traumática. (p. ej., tener miedo de sufrir un infarto) (Criterio E3).
Las personas con TEPT
pueden ser muy reactivas a los estímulos inesperados, mostrando una respuesta de
sobresalto intensificada, o nerviosismo, a los ruidos fuertes o movimientos inesperados
(p. ej., saltando marcadamente en respuesta al timbre de un teléfono) (Criterio E4).
Las
respuestas de sobresalto son involuntarias y reflejas (automáticas, instantáneas), y los
estímulos que provocan respuestas de sobresalto exageradas (Criterio E4) no necesitan
estar relacionados en absoluto con el evento traumático. Las respuestas de sobresalto
se distinguen de las respuestas de excitación fisiológica con claves en el Criterio B5, para
las cuales debe haber al menos cierto nivel de evaluación consciente de que el estímulo
que produce las respuestas fisiológicas está relacionado con el trauma. Las dificultades
de concentración, incluida la dificultad para recordar eventos diarios (p. ej., olvidar el
número de teléfono propio) o prestar atención a tareas enfocadas (p. ej., seguir una
conversación durante un período de tiempo sostenido), son comúnmente reportadas
(Criterio E5).
Los problemas con el inicio y el mantenimiento del sueño son comunes y
pueden estar asociados con pesadillas y problemas de seguridad o con un despertar elevado generalizado El diagnóstico de TEPT requiere que la duración de los síntomas de los Criterios B,
C, D y E sea superior a 1 mes (Criterio F). Para un diagnóstico actual de TEPT, los
Criterios B, C, D y E deben cumplirse durante más de 1 mes, al menos durante el último
mes. Para toda la vida diagnóstico de TEPT, debe haber un período de tiempo que dure más de 1 mes durante el cual
se hayan cumplido todos los Criterios B, C, D y E durante el mismo período de tiempo de 1 mes.
Un subgrupo significativo de personas con TEPT experimentan síntomas disociativos
persistentes de despersonalización (desapego de sus cuerpos) o desrealización (desapego del
mundo que los rodea). Esto se puede indicar utilizando el especificador "con síntomas
disociativos".
Puede ocurrir una regresión del desarrollo, como la pérdida del lenguaje en los niños pequeños. Pueden presentarse seudoalucinaciones auditivas, como tener la experiencia sensorial de escuchar los propios pensamientos expresados en una o más voces diferentes, así como ideación paranoica. Después de eventos traumáticos prolongados, repetidos y severos (p. ej., abuso infantil, tortura), el individuo puede experimentar además dificultades para regular las emociones o mantener relaciones interpersonales estables, o síntomas disociativos.
Cuando el evento traumático implica la muerte violenta de alguien con quien el individuo tenía una relación cercana, pueden presentarse síntomas tanto de trastorno de duelo prolongado como de TEPT.
La estimación de la prevalencia nacional de por vida para el TEPT utilizando los criterios del DSM-IV es del 6,8% para los adultos de EE. UU. La prevalencia de por vida para los adolescentes estadounidenses que utilizan los criterios del DSM-IV ha oscilado entre el 5,0 % y el 8,1 % y una prevalencia de los últimos 6 meses del 4,9 % para los adolescentes. Si bien no se dispone de datos completos y definitivos basados en la población utilizando el DSM-5, los hallazgos están comenzando a surgir. En dos estudios epidemiológicos nacionales de EE. UU., las estimaciones de prevalencia de TEPT del DSM-5 a lo largo de la vida oscilaron entre el 6,1 % y el 8,3 %, y la estimación de prevalencia nacional de 12 meses del DSM-5 fue del 4,7 % en ambos estudios.
Las estimaciones nacionales de TEPT de por vida del DSM-IV de las Encuestas Mundiales de Salud Mental en 24 países variaron sustancialmente entre países, grupos de países de ingresos y regiones de la OMS, pero fue del 3,9% en general. En las poblaciones afectadas por conflictos en todo el mundo, la prevalencia puntual del TEPT con el deterioro funcional es del 11% después del ajuste por las diferencias de edad entre los estudios.
Las tasas de TEPT son más altas entre los veteranos y otras personas cuya vocación
aumenta el riesgo de exposición traumática (p. ej., policía, bomberos, personal médico de
emergencia). Las tasas más altas (que oscilan entre un tercio y más de la mitad de las
personas expuestas) se encuentran entre los sobrevivientes de violación, combate militar
y cautiverio, e internamiento y genocidio por motivos étnicos o políticos.
La prevalencia del TEPT puede variar a lo largo del desarrollo; los niños y adolescentes, incluidos los niños en edad preescolar, generalmente han mostrado una menor prevalencia después
de la exposición a eventos traumáticos graves; sin embargo, esto puede deberse a que
los criterios anteriores no estaban suficientemente informados sobre el desarrollo.
Las diferencias raciales, según los datos del DSM-IV, muestran tasas más altas de TEPT
entre los latinos estadounidenses, los afroamericanos y los indios americanos en
comparación con los blancos. Las posibles razones de estas variaciones de prevalencia
incluyen diferencias en los factores que predisponen o facilitan, como la exposición a la
adversidad pasada y el racismo y la discriminación, y en la disponibilidad o calidad del
tratamiento, el apoyo social, el nivel socioeconómico y otros recursos sociales que facilitan
la recuperación y se confunden con antecedentes étnicos y racializados.
El trastorno de estrés postraumático ocurrir a cualquier edad, comenzando después del primer año de vida. Los síntomas generalmente comienzan dentro de los primeros 3 meses después del trauma, aunque puede haber un retraso de meses, o incluso años, antes de que se cumplan todos los criterios para el diagnóstico. Existe abundante evidencia de lo que el DSM-IV denominó “inicio tardío”, pero que ahora se denomina “expresión tardía”, con el reconocimiento de que algunos síntomas suelen aparecer de inmediato y que el retraso se debe a que se cumplen todos los criterios.
Con frecuencia, la reacción de un individuo a un trauma inicialmente cumple con los
criterios para un trastorno de estrés agudo inmediatamente después del trauma. Los
síntomas del TEPT y el el predominio relativo de diferentes síntomas puede variar con el tiempo. La duración de los síntomas también varía, con una recuperación completa dentro de los 3 meses en aproximadamente la mitad de los adultos, mientras que algunas personas
permanecen sintomáticas durante más de 12 meses y, a veces, durante más de 50
años. La recurrencia e intensificación de los síntomas puede ocurrir en respuesta a
recordatorios del trauma original, factores estresantes de la vida en curso o eventos
traumáticos experimentados recientemente.
La expresión clínica de la reexperimentación puede variar a lo largo del desarrollo.
Las variaciones del desarrollo en la expresión clínica informan el uso de diferentes
criterios en niños de 6 años o menos y en personas mayores.
Los niños pequeños pueden informar sobre el nuevo inicio de sueños aterradores sin
contenido específico para el evento traumático. Los niños de 6 años y menores pueden
desarrollar TEPT como resultado de abuso emocional severo (p. ej., amenaza de
abandono), que puede percibirse como una amenaza para la vida.
Durante el tratamiento de enfermedades potencialmente mortales (p. ej., cáncer, trasplante de órganos sólidos), la experiencia de los niños pequeños sobre la gravedad e intensidad del
tratamiento puede contribuir al riesgo de desarrollar síntomas de estrés postraumático;
la autoevaluación de la amenaza también puede contribuir al riesgo de desarrollar
síntomas de estrés postraumático en los adolescentes. Antes de los 6 años, es más
probable que los niños pequeños expresen la reexperimentación de los síntomas a
través de juegos que se refieran directa o simbólicamente al trauma (consulte los
criterios de TEPT para niños de 6 años y menores). Es posible que no manifiesten
reacciones de miedo en el momento de la exposición o durante la reexperimentación.
Los padres pueden informar una amplia gama de cambios emocionales o de
comportamiento en los niños pequeños.
Los niños pueden enfocarse en intervenciones imaginadas en su juego o narración de cuentos. Además de la evitación, los niños pueden preocuparse.
Debido a las limitaciones de los niños pequeños para expresar pensamientos o etiquetar
emociones, las alteraciones negativas en el estado de ánimo o la cognición tienden a
implicar principalmente cambios de humor. Los niños pueden experimentar traumas
concurrentes (p. ej., abuso físico, presenciar violencia doméstica) y, en circunstancias
crónicas, es posible que no puedan identificar el inicio de la sintomatología.
El comportamiento de evitación puede estar asociado con el juego restringido o el
comportamiento exploratorio en niños pequeños; reducción de la participación en
nuevas actividades en niños en edad escolar; o renuencia a buscar oportunidades de
desarrollo en adolescentes (p. ej., citas, conducir). Los niños mayores y los adolescentes
pueden juzgarse a sí mismos como cobardes. Los adolescentes pueden albergar creencias de ser cambiado de manera que los hace socialmente indeseables y los aleja de sus compañeros y
pierde aspiraciones para el futuro. El comportamiento irritable o agresivo en niños y
adolescentes puede interferir con las relaciones con los compañeros y el comportamiento
escolar.
El comportamiento imprudente puede provocar lesiones accidentales a uno mismo o
a otros, búsqueda de emociones fuertes o comportamientos de alto riesgo. En personas
mayores, el trastorno se asocia con percepciones negativas de salud, utilización de atención
primaria y pensamientos suicidas. Además, el deterioro de la salud, el empeoramiento del
funcionamiento cognitivo y el aislamiento social pueden exacerbar los síntomas del TEPT
Los factores de riesgo para el TEPT pueden operar de muchas maneras, incluso predisponiendo a las personas al trauma oa respuestas emocionales extremas cuando se exponen a eventos traumáticos. Los factores de riesgo (y de protección) generalmente se dividen en factores pretraumáticos, peritraumáticos y postraumáticos.
Temperamental. Los factores de alto riesgo incluyen problemas emocionales infantiles a los 6 años (p. ej., problemas de externalización o de ansiedad) y trastornos mentales previos (p. ej., trastorno de pánico, trastorno depresivo, TEPT o trastorno obsesivo compulsivo [TOC]). Las diferencias individuales en la personalidad premórbida pueden influir en la trayectoria de respuesta al trauma y los resultados del tratamiento. Los rasgos de personalidad asociados con las respuestas emocionales negativas, como el estado de ánimo deprimido y la ansiedad, representan factores de riesgo para el desarrollo del TEPT. Tales rasgos pueden ser capturados en medidas de afectividad negativa (neuroticismo) en escalas estandarizadas de personalidad. El rasgo de impulsividad premórbido tiende a asociarse con manifestaciones externalizantes del TEPT y comorbilidades del espectro externalizante, incluido el trastorno por uso de sustancias o el comportamiento agresivo.
Ambiental. Como se ha documentado entre los civiles y veteranos de los EE. UU., estos factores de riesgo incluyen un nivel socioeconómico más bajo; educación inferior; exposición a un trauma previo (especialmente durante la niñez); adversidad infantil (p. ej., privación económica, disfunción familiar, separación o muerte de los padres); menor inteligencia; discriminación étnica y racismo; y antecedentes psiquiátricos familiares. El apoyo social antes de la exposición al evento es protector..
Genético y fisiológico. Se ha demostrado que el riesgo de desarrollar TEPT después de una exposición traumática es modestamente hereditario en estudios de gemelos y estudios moleculares. Los datos de asociación de todo el genoma de una gran cohorte multiétnica respaldan la heredabilidad del TEPT y demuestran tres loci robustos significativos en todo el genoma que varían según la ascendencia geográfica.Los datos de asociación de todo el genoma de los veteranos estadounidenses identifican ocho regiones significativas en los estadounidenses de ascendencia europea asociadas con síntomas intrusivos de TEPT que vuelven a experimentar; los datos del Reino Unido también respaldan estas asociaciones.
Ambiental. Estos incluyen la gravedad (dosis) del trauma, la percepción de amenaza a la vida, lesiones personales, violencia interpersonal (particularmente trauma perpetrado por un cuidador o que involucre una amenaza presenciada a un cuidador de niños) y, para el personal militar, ser un perpetrador, presenciar atrocidades , o matar al enemigo. Finalmente, la disociación, el miedo, el pánico y otras respuestas peritraumáticas que ocurren durante el trauma y persisten después son factores de riesgo.
Temperamental. Estos i ncluyen v aloraciones negativas, a frontamiento inapropiado estrategias y el desarrollo del trastorno de estrés agudo.
Ambiental. Estos incluyen la exposición posterior a recordatorios perturbadores repetidos, eventos de vida adversos posteriores y pérdidas financieras o relacionadas con otros traumas. Las experiencias postraumáticas, como la migración forzada y los altos niveles de factores estresantes diarios, pueden contribuir a diferentes riesgos condicionales de TEPT en todos los contextos culturales. La exposición a la discriminación racial y étnica se ha asociado con un curso más crónico entre los adultos afroamericanos y latinos. El apoyo social (incluida la estabilidad familiar, para los niños) es un factor protector que modera el resultado después del trauma.
Diferentes grupos demográficos, culturales y ocupacionales tienen diferentes niveles de exposición a eventos traumáticos, y el riesgo relativo de desarrollar TEPT después de un nivel similar de exposición (p. ej., persecución religiosa) también puede variar según la cultura, la etnia y grupos racializados. La variación en el tipo de exposición traumática (p. ej., genocidio), el impacto en la gravedad del trastorno del significado atribuido al evento traumático (p. ej., incapacidad para realizar ritos funerarios después de un asesinato en masa), el contexto sociocultural en curso (p. ej., residir entre personas impunes perpetradores en situaciones posteriores a un conflicto), la exposición a la discriminación racial y étnica y otros factores culturales (p. ej., el estrés aculturativo en los migrantes) pueden influir en el riesgo de aparición y la gravedad del TEPT en todos los grupos culturales. Algunas comunidades están expuestas a entornos traumáticos generalizados y continuos, en lugar de eventos aislados del Criterio A; en estas comunidades, el poder predictivo de eventos traumáticos individuales para el desarrollo de TEPT puede disminuir. En culturas donde se enfatiza la imagen social (p. ej., mantener el “rostro” de una familia), la difamación pública o la vergüenza pueden magnificar el impacto de los eventos del Criterio A. Algunas culturas pueden atribuir los síndromes de TEPT a experiencias sobrenaturales negativas.
La expresión clínica de los síntomas o grupos de síntomas del TEPT puede variar
culturalmente tanto en adultos como en niños. En muchos grupos no occidentales, la
evitación se observa con menos frecuencia, mientras que los síntomas somáticos (p.
ej., mareos, dificultad para respirar, sensación de calor) son más comunes; otros
síntomas que varían de una cultura a otra son los sueños angustiosos, la amnesia no
relacionada con una lesión en la cabeza y el comportamiento imprudente pero no
suicida. Los estados de ánimo negativos, especialmente la ira, son comunes en
diferentes culturas en personas con TEPT, al igual que los sueños angustiosos y la
parálisis del sueño. En todas las culturas, los síntomas somáticos son frecuentes y
ocurren tanto en niños como en adultos, especialmente después de un trauma sexual.
Los síntomas que varían de una cultura a otra en relación con el TEPT entre los niños
incluyen pensamientos intrusivos, disminución de la participación en actividades,
incapacidad para experimentar emociones positivas, irritabilidad, agresión e hipervigilancia.
Sueños angustiosos, la angustia psicológica tras la exposición a las señales del trauma y los esfuerzos para evitar los recuerdos y los pensamientos son comunes en los niños con TEPT en todas las culturas.
En ciertos contextos culturales, puede ser normativo responder a eventos traumáticos
con creencias negativas sobre uno mismo o con atribuciones espirituales que pueden parecer
exageradas para los demás. Por ejemplo, culparse a uno mismo puede ser coherente con las
ideas de karma en el sur y el este de Asia, el destino o la "ley de la medicina estropeada" en
África occidental y las diferencias culturales en el lugar de control y las concepciones de uno
mismo.
En muchas poblaciones de todo el mundo, existen conceptos culturales de angustia que
se asemejan al TEPT y se caracterizan por diversas manifestaciones de angustia psicológica
atribuidas a experiencias atemorizantes o traumáticas.
El TEPT es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres a lo largo de la vida. La prevalencia de por vida del TEPT oscila entre el 8,0 % y el 11,0 % para las mujeres y entre el 4,1 % y el 5,4 % para los hombres, según dos grandes estudios basados en la población de EE. UU. que utilizan los criterios del DSM-5. Parte del mayor riesgo de TEPT en las mujeres parece atribuirse a una mayor probabilidad de exposición al abuso sexual infantil, agresión sexual y otras formas de violencia interpersonal, que conllevan el mayor riesgo de desarrollo de TEPT. Las mujeres en la población general también experimentan TEPT durante más tiempo que los hombres. Sin embargo, otros factores que probablemente contribuyen a la mayor prevalencia en las mujeres incluyen las diferencias de género en el procesamiento emocional y cognitivo del trauma, así como los efectos de las hormonas reproductivas. Cuando se comparan las respuestas de hombres y mujeres a factores estresantes específicos, persisten las diferencias de género en el riesgo de TEPT. Por otro lado, los perfiles de síntomas de TEPT y las estructuras de factores son similares entre hombres y mujeres.
Los eventos traumáticos como el abuso infantil o el trauma sexual aumentan el riesgo de suicidio de un individuo tanto en civiles como en veteranos. El TEPT está asociado con pensamientos suicidas, intentos de suicidio y muerte por suicidio. La presencia de TEPT se ha asociado con una mayor probabilidad de transición de pensamientos suicidas a un plan o intento de suicidio, y este efecto del TEPT ocurre independientemente del mayor riesgo de trastornos del estado de ánimo sobre la probabilidad de conductas suicidas. Entre los adolescentes también existe una relación significativa entre el TEPT y los pensamientos o conductas suicidas, incluso después de ajustar los efectos de la comorbilidad.
El TEPT está asociado con un alto deterioro en el funcionamiento social, ocupacional y físico; calidad de vida reducida; y problemas de salud física. Se exhibe un funcionamiento deteriorado a través de dominios sociales, interpersonales, de desarrollo, educativos, de salud física y ocupacionales. En muestras comunitarias y de veteranos, el TEPT se asocia con malas relaciones sociales y familiares, ausentismo laboral, ingresos más bajos y menor éxito educativo y laboral.
En los trastornos de adaptación, el factor estresante puede ser de cualquier gravedad o tipo, en lugar de un factor estresante que involucre exposición a la muerte real o amenaza de muerte, lesiones graves o violencia sexual, como lo exige el Criterio A del TEPT. El diagnóstico de un trastorno de adaptación se utiliza cuando la respuesta a un factor estresante que cumple con el Criterio A de TEPT no cumple con todos los demás criterios de TEPT (o criterios para otro trastorno mental). También se diagnostica un trastorno de adaptación cuando el patrón de síntomas de TEPT ocurre en respuesta a un factor estresante que no cumple con el Criterio A de TEPT (p. ej., la partida del cónyuge, el despido).
No toda la psicopatología que ocurre en individuos expuestos a un estresor extremo debe atribuirse necesariamente al TEPT. El diagnóstico de TEPT requiere que la exposición al trauma preceda al inicio o exacerbación de los síntomas pertinentes. Si el patrón de respuesta de los síntomas al estresor extremo cumple con los criterios para otro trastorno mental trastorno de estrés postraumático, estos diagnósticos se deben dar en lugar de, o además de TEPT. Se excluyen otros diagnósticos y condiciones si el TEPT los explica mejor (p. ej., síntomas de trastorno de pánico que ocurren solo después de la exposición a recordatorios traumáticos). Si es grave, los patrones de respuesta de los síntomas al estresor extremo que cumplen los criterios de otro trastorno mental pueden justificar un diagnóstico separado (p. ej., amnesia disociativa) además del TEPT..
El trastorno por estrés agudo se distingue del TEPT porque el patrón de síntomas en el trastorno por estrés agudo está restringido a una duración de 3 días a 1 mes después de la exposición al evento traumático..
En el TOC, hay pensamientos intrusivos recurrentes, pero estos cumplen la definición de una obsesión. Además, los pensamientos intrusivos no están relacionados con un evento traumático experimentado, las compulsiones suelen estar presentes y otros síntomas de TEPT o trastorno de estrés agudo suelen estar ausentes. Ni los síntomas disociativos y de excitación del trastorno de pánico ni la evitación, la irritabilidad y la ansiedad del trastorno de ansiedad generalizada están asociados con un evento traumático específico. Los síntomas del trastorno de ansiedad por separación están claramente relacionados con la separación del hogar o la familia, más que con un evento traumático.
La depresión mayor puede o no estar precedida por un evento traumático y debe diagnosticarse si se cumplen todos los criterios. Específicamente, el trastorno depresivo mayor no incluye ningún síntoma del Criterio B o C del TEPT. Tampoco incluye una serie de síntomas del Criterio D o E del TEPT. Sin embargo, si también se cumplen todos los criterios para el TEPT, se pueden dar ambos diagnósticos.
Tanto el TDAH como el TEPT pueden incluir problemas de atención, concentración y aprendizaje. A diferencia del TDAH, donde los problemas de atención, concentración y aprendizaje deben comenzar antes de los 12 años, en el TEPT los síntomas comienzan después de la exposición a un evento traumático del Criterio A. En el TEPT, las interrupciones en la atención y la concentración del individuo pueden atribuirse al estado de alerta ante el peligro y las respuestas de sobresalto exageradas a los recuerdos del trauma.
Las dificultades interpersonales que comenzaron o se exacerbaron en gran medida después de la exposición a un evento traumático pueden ser un indicación de TEPT, en lugar de un trastorno de la personalidad, en el que tales dificultades se esperarían independientemente de cualquier exposición traumática.
La amnesia disociativa, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de despersonalización-desrealización pueden o no estar precedidos por la exposición a un evento traumático o pueden o no tener síntomas de TEPT concurrentes. Sin embargo, cuando también se cumplen todos los criterios de TEPT, se debe considerar el subtipo de TEPT "con síntomas disociativos".
Nuevo inicio de los síntomas somáticos dentro del contexto de la angustia postraumática podrían ser una indicación de TEPT en lugar de un trastorno de síntomas neurológicos funcionales.
Los flashbacks en el TEPT deben distinguirse de las ilusiones, alucinaciones y otros trastornos de la percepción que pueden ocurrir en la esquizofrenia, el trastorno psicótico breve y otros trastornos psicóticos; trastornos depresivos y bipolares con rasgos psicóticos; delirio; trastornos inducidos por sustancias/ medicamentos; y trastornos psicóticos debido a otra condición médica. Los flashbacks de TEPT se distinguen de estos otros trastornos perceptivos por estar directamente relacionados con la experiencia traumática y por ocurrir en ausencia de otras características psicóticas o inducidas por sustancias.
Algunos tipos de eventos traumáticos aumentan el riesgo tanto de TEPT como de lesión cerebral traumática (TBI) porque pueden producir lesiones en la cabeza (p. ej., combate militar, explosiones de bombas, abuso físico infantil, violencia de pareja íntima, delitos violentos, accidentes automovilísticos u otros). En tales casos, las personas que presentan TEPT también pueden tener TBI, y las que presentan TBI también pueden tener TEPT. Las personas con TEPT que también tienen TBI pueden tener síntomas persistentes posteriores a la conmoción cerebral (p. ej., dolores de cabeza, mareos, sensibilidad a la luz o al sonido, irritabilidad, déficit de concentración). Sin embargo, tales síntomas también pueden ocurrir en poblaciones sin lesiones cerebrales, incluidas las personas con TEPT. Debido a que los síntomas del TEPT y los síntomas neurocognitivos relacionados con la TBI pueden superponerse, un diagnóstico diferencial entre el TEPT y los síntomas del trastorno neurocognitivo atribuibles a la TBI puede ser posible en base a la presencia de síntomas que son distintivos de cada presentación. Mientras que la reexperimentación y la evitación son características del TEPT y no los efectos de la TBI, la desorientación y la confusión persistentes son más específicas de la TBI (efectos neurocognitivos) que del TEPT. Los problemas de memoria relacionados con TBI relacionados con el evento traumático generalmente se atribuyen a la incapacidad relacionada con la lesión para codificar la información, mientras que los problemas de memoria relacionados con TEPT generalmente reflejan amnesia disociativa. Las dificultades para dormir son comunes a ambos trastornos.
Las personas con TEPT son más propensas que las que no tienen TEPT a tener síntomas que cumplan con los criterios de diagnóstico para al menos otro trastorno mental, como depresión, trastorno bipolar, ansiedad o uso de sustancias. El TEPT también se asocia con un mayor riesgo de trastorno neurocognitivo mayor. En un estudio realizado en EE. UU., las mujeres tenían más probabilidades de desarrollar TEPT después de una lesión cerebral traumática leve. Aunque la mayoría de los niños pequeños con TEPT también tienen al menos otro diagnóstico, los patrones de comorbilidad son diferentes a los de los adultos, predominando el trastorno negativista desafiante y el trastorno de ansiedad por separación.
APA. American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.