En el trastorno de ansiedad social (fobia social), la persona siente miedo o ansiedad ante las interacciones sociales y las situaciones que implican la posibilidad de ser examinado, o bien las evita. Esto incluye interacciones sociales tales como reuniones con personas desconocidas, situaciones en las que la persona puede ser observada comiendo o bebiendo, y situaciones en las que la persona ha de actuar ante otros.
A. Miedo o ansiedad marcados por una o más situaciones sociales en las que el
individuo está expuesto al posible escrutinio de los demás.
Los ejemplos incluyen interacciones sociales (p. ej., tener una conversación,
conocer gente desconocida), ser observado (p. ej., comer o beber) y actuar
frente a otros (p. ej., dar un discurso).
Nota: en los niños, la ansiedad debe ocurrir en entornos de pares y no solo
durante las interacciones con adultos.
B. El individuo teme que él o ella actuará de una manera o mostrará síntomas de ansiedad que serán evaluados negativamente (es decir, será humillante o vergonzoso; conducirá al rechazo u ofenderá a otros).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad pueden expresarse mediante el
llanto, las rabietas, congelarse, aferrarse, encogerse o no poder hablar en
situaciones sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o se soportan con miedo intenso o intensa.
E. El miedo o la ansiedad no guardan proporción con la amenaza real que plantea la situación social y el contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes, por lo general duraderos. durante 6 meses o más.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) u otra condición médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o el trastorno del espectro autista.
J. Si hay otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración por quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación claramente no están relacionados o son excesivos.
Especifique si:
Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.
Especificadores.
Las personas con el tipo de trastorno de ansiedad social basado únicamente en la
actuación tienen temores de actuación que suelen ser más perjudiciales en su vida
profesional (p. ej., músicos, bailarines, artistas, atletas) o en funciones que requieren
hablar en público con regularidad. Los temores de rendimiento también pueden
manifestarse en el trabajo, la escuela o entornos académicos en los que se requieren
presentaciones públicas periódicas. Las personas con trastorno de ansiedad social solo
de rendimiento no temen ni evitan las situaciones sociales de no rendimiento.
La característica esencial del trastorno de ansiedad social es un miedo o una ansiedad
marcados o intensos ante las situaciones sociales en las que el individuo puede ser
examinado por otros.
En los niños, el miedo o la ansiedad deben ocurrir en el entorno
de los compañeros y no solo durante las interacciones con los adultos (Criterio A).
Cuando se expone a tales situaciones sociales, el individuo teme ser evaluado
negativamente. Al individuo le preocupa que lo juzguen como ansioso, débil, loco,
estúpido, aburrido, intimidante, sucio o desagradable.
Él individuo teme actuar o aparecer de cierta manera o mostrar síntomas de ansiedad,
como sonrojarse, temblar, sudar, tropezar con las propias palabras o mirar fijamente,
que serán evaluados negativamente por los demás (Criterio B).
El miedo a ofender a los demás, por ejemplo, con la mirada o mostrando síntomas de ansiedad, puede ser el miedo predominante en individuos de culturas con fuertes orientaciones colectivistas.
Una persona con miedo a que le tiemblen las manos puede evitar beber, comer,
escribir o señalar en público; una persona con miedo a sudar puede evitar darse la
mano o comer alimentos picantes; y una persona con miedo a sonrojarse puede evitar
las actuaciones públicas, las luces brillantes o las conversaciones sobre temas
íntimos. Algunas personas temen y evitan orinar en baños públicos cuando hay otras
personas presentes (es decir, paruresis o “síndrome de vejiga tímida”).
Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad (Criterio C).
Por lo tanto, un individuo que se vuelve ansioso solo ocasionalmente en la(s)
situación(es) social(es) no sería diagnosticado con trastorno de ansiedad social.
Sin embargo, el grado y el tipo de miedo y ansiedad pueden variar (p. ej., ansiedad
anticipatoria, un ataque de pánico) en diferentes ocasiones. La ansiedad anticipatoria
puede ocurrir a veces mucho antes de las próximas situaciones (p. ej., preocuparse
todos los días durante semanas antes de asistir a un evento social, repetir un discurso
con días de anticipación). En los niños, el miedo o la ansiedad pueden expresarse
mediante el llanto, las rabietas, el congelamiento, el aferramiento o el encogimiento
en situaciones sociales. El individuo a menudo evitará las situaciones sociales
temidas. Alternativamente, las situaciones se soportan con miedo o ansiedad intensos
(Criterio D).
La evitación puede ser extensa (p. ej., no ir a fiestas, rechazar la escuela)
o sutil (p. ej., preparar demasiado el texto de un discurso, desviar la atención hacia
los demás, limitar el contacto visual).
Se juzga que el miedo o la ansiedad no guardan proporción con el riesgo real de
ser evaluado negativamente o con las consecuencias de tal evaluación negativa
(Criterio E).
A veces, la ansiedad puede no considerarse excesiva porque está relacionada con
un peligro real (p. ej., ser intimidado o atormentado por otros).
Sin embargo, las personas con trastorno de ansiedad social a menudo sobrestiman la consecuencias negativas de las situaciones sociales y, por lo tanto, el juicio de estar
fuera de proporción lo hace el clínico. El contexto sociocultural del individuo debe tenerse
en cuenta cuando se hace este juicio.
Por ejemplo, en ciertas culturas, el comportamiento que de otro modo podría parecer
socialmente ansioso puede considerarse apropiado en situaciones sociales (p. ej., puede
verse como una señal de respeto).
La duración de la alteración suele ser de al menos 6 meses (Criterio F). Este umbral de duración ayuda a distinguir el trastorno de los temores sociales transitorios que son comunes, particularmente entre los niños y en la comunidad. El miedo, la ansiedad y la evitación deben interferir significativamente con la rutina normal del individuo, el funcionamiento laboral o académico, o las actividades o relaciones sociales, o deben causar una angustia clínicamente significativa (Criterio G). Por ejemplo, una persona que tiene miedo de hablar en público no recibiría un diagnóstico de trastorno de ansiedad social si esta actividad no se encuentra de forma rutinaria en el trabajo o en el trabajo en el aula, y si la persona no está significativamente angustiada por ello. Sin embargo, si el individuo evita el trabajo o la educación que realmente desea, o es pasado por alto, debido a los síntomas de ansiedad social, se cumple el Criterio G.
Las personas con trastorno de ansiedad social pueden ser inadecuadamente asertivas o
excesivamente sumisas o, con menos frecuencia, muy controladoras de la conversación.
Pueden mostrar una postura corporal demasiado rígida o un contacto visual inadecuado,
o hablar con una voz demasiado suave. Estos individuos pueden ser tímidos o retraídos,
y pueden ser menos abiertos en las conversaciones y revelar poco sobre sí mismos.
Pueden buscar empleo en trabajos que no requieran contacto social, aunque este no es
el caso de las personas con trastorno de ansiedad social, solo de rendimiento. Pueden
vivir en casa más tiempo. Los hombres pueden demorarse en casarse y tener una familia,
mientras que las mujeres que querrían trabajar fuera del hogar pueden vivir una vida sin
hacerlo nunca.
Por ejemplo, en ciertas culturas, el comportamiento que de otro modo podría parecer
socialmente ansioso puede considerarse apropiado en situaciones sociales (p. ej., puede
verse como una señal de respeto).
La automedicación con sustancias es común (p. ej., beber antes de ir a una fiesta). La
ansiedad social entre los adultos mayores también puede incluir la exacerbación de los
síntomas de enfermedades médicas, como un aumento del temblor o la taquicardia.
El rubor es una respuesta física característica del trastorno de ansiedad social.
La estimación de prevalencia de 12 meses del trastorno de ansiedad social en los Estados Unidos es de aproximadamente 7%.
Se observan estimaciones de prevalencia de 12 meses más bajas en gran parte del mundo utilizando el mismo instrumento de diagnóstico, agrupadas alrededor de 0,5% a 2,0%; la prevalencia media en Europa es del 2,3%.
Las tasas de prevalencia a los 12 meses en adolescentes jóvenes (de 13 a 17 años) son aproximadamente la mitad de las de los adultos. Las tasas de prevalencia a los 12 meses disminuyen después de los 65 años.
La prevalencia a los 12 meses para los adultos mayores en América del Norte, Europa y Australia oscila entre el 2 % y el 5 %.
En general, se encuentran tasas más altas de trastorno de ansiedad social en mujeres que en hombres en la población general (con razones de probabilidad que van de 1,5 a 2,2), y la diferencia de género en la prevalencia es más pronunciada en adolescentes y adultos jóvenes.
La mediana de edad de inicio del trastorno de ansiedad social en los Estados Unidos es de 13
años, y el 75 % de las personas tienen una edad de inicio entre los 8 y los 15 años.
El trastorno a veces surge a partir de una historia infantil de inhibición social o timidez en los estudios estadounidenses
y europeos. El inicio también puede ocurrir en la primera infancia. El inicio del trastorno de
ansiedad social puede seguir a una experiencia estresante o humillante (p. ej., ser intimidado,
vomitar durante un discurso público) o puede ser insidioso y desarrollarse lentamente. El
primer inicio en la edad adulta es relativamente raro y es más probable que ocurra después
de un evento estresante o humillante o después de cambios en la vida que requieren nuevos
roles sociales (p. ej., casarse con alguien de una clase social diferente, recibir una promoción
laboral). El trastorno de ansiedad social puede disminuir después de que una persona con miedo a las citas se casa y puede resurgir después del divorcio.
Entre los individuos que acuden a la atención clínica, el trastorno tiende a ser particularmente
persistente.
Los adolescentes tienen un patrón más amplio de miedo y evitación, incluso de citas, en comparación con los niños más pequeños. Los adultos mayores expresan ansiedad social en niveles más bajos pero en una gama más amplia de situaciones, mientras que los adultos más jóvenes expresan niveles más altos de ansiedad social en situaciones específicas.
En los adultos mayores, la ansiedad social puede relacionarse con la discapacidad debido a la
disminución del funcionamiento sensorial (audición, visión) o vergüenza por la apariencia (p. ej., temblor como síntoma de la enfermedad de Parkinson) o el funcionamiento debido a condiciones
médicas, incontinencia o deterioro cognitivo (p. ej., olvidar los nombres de las personas).
La detección del trastorno de ansiedad social en adultos mayores puede ser un desafío debido a
varios factores, incluido el enfoque en los síntomas somáticos, la enfermedad médica comórbida,
la percepción limitada, los cambios en el entorno social o los roles que pueden ocultar el deterioro en el funcionamiento social, o la reticencia a describir la angustia psicológica. Existe una gran variación en las tasas de remisión del trastorno de ansiedad social, lo que sugiere diferentes trayectorias (cortas, fluctuantes y crónicas).
Temperamentales. Los rasgos subyacentes que predisponen a las personas al trastorno de ansiedad social incluyen la inhibición del comportamiento y el miedo a la evaluación negativa, así como la evitación del daño. Los rasgos de personalidad consistentemente asociados con el trastorno de ansiedad social son alta afectividad negativa (neuroticismo) y baja extraversión.
Ambientales. Existe evidencia de que las experiencias sociales negativas, en particular la
victimización entre compañeros, están asociadas con el desarrollo del trastorno de ansiedad social, aunque se desconocen las vías causales.
El maltrato infantil y la adversidad son factores de riesgo para el trastorno de ansiedad social.
Entre los afroamericanos y los negros caribeños de los Estados Unidos, las formas cotidianas de
discriminación étnica y racismo están asociadas con el trastorno de ansiedad social.
Los rasgos que predisponen a las personas al trastorno de
ansiedad social, como la inhibición del comportamiento, están fuertemente influenciados genéticamente.
La influencia genética está sujeta a la interacción gen-ambiente; es decir, los niños con una alta inhibición del comportamiento son más susceptibles a las influencias ambientales, como el
modelado de ansiedad social por parte de los padres.
Además, el trastorno de ansiedad social es hereditario. Los familiares de primer grado tienen
de dos a seis veces más posibilidades de tener un trastorno de ansiedad social, y la propensión
al trastorno implica la interacción de factores genéticos específicos del trastorno (p. ej., miedo a la evaluación negativa) e inespecíficos (p. ej., afectividad negativa [neuroticismo]). factores Se ha encontrado que la contribución genética al trastorno de ansiedad social es mayor para el trastorno de ansiedad social en niños que para el trastorno de ansiedad social en adultos y mayor para los síntomas de ansiedad social que para un diagnóstico clínico de trastorno de ansiedad social.
La naturaleza y los tipos de situaciones sociales que precipitan los síntomas del trastorno de ansiedad social son similares entre los grupos etnoraciales de EE. UU., incluido el miedo a la actuación/hablar en público, la interacción social y ser observado. Los blancos no latinos de EE. UU. informan una edad más temprana de inicio del trastorno de ansiedad social que los latinos de EE. UU., sin embargo, estos últimos describen un mayor deterioro en los dominios del hogar, el trabajo y las relaciones asociados con el trastorno.
El estatus de inmigrante se asocia con tasas más bajas de trastorno de ansiedad social tanto en los grupos latinos como en los blancos no latinos. El síndrome de taijin kyofusho (p. ej., en Japón y Corea) a menudo se caracteriza por preocupaciones de evaluación social, que cumplen los criterios del trastorno de ansiedad social, que se asocian con el temor de que el individuo incomode a otras personas (p. ej., “Mi mirada molesta a las personas”). para que desvíen la mirada y me eviten”, un miedo que a veces se vive con una intensidad delirante. Otras presentaciones de taijin kyofusho pueden cumplir los criterios de trastorno dismórfico corporal o trastorno delirante.
La edad de inicio del trastorno de ansiedad social no difiere según el género. Las mujeres con trastorno de ansiedad social reportan un mayor número de miedos sociales y trastorno depresivo mayor comórbido y otros trastornos de ansiedad, mientras que los hombres tienen más probabilidades de temer las citas; tiene trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta o trastorno de personalidad antisocial; y usar alcohol y drogas ilícitas para aliviar los síntomas del trastorno. La paruresis es más común en los hombres.
Entre los adolescentes de EE. UU., se ha informado que el trastorno de ansiedad social aumenta el riesgo de pensamientos suicidas activos e intentos de suicidio en los latinos, pero no en los blancos no latinos, independientemente del efecto de la depresión mayor y los ingresos familiares.
El trastorno de ansiedad social se asocia con tasas elevadas de abandono escolar y con disminución del bienestar, el empleo, la productividad en el lugar de trabajo, el nivel socioeconómico y la calidad de vida. El trastorno de ansiedad social también se asocia con ser soltero, soltero o divorciado y con no tener hijos, particularmente entre los hombres, mientras que las mujeres tienen más probabilidades de estar desempleadas. El trastorno de ansiedad social también se asocia negativamente con la calidad de la amistad, de modo que las personas con trastorno de ansiedad social informan tener amistades menos cercanas y menos solidarias que las personas sin el trastorno. En los adultos mayores, puede haber deterioro en los deberes de cuidado y actividades de voluntariado. El trastorno de ansiedad social también impide las actividades de ocio. A pesar de la magnitud de la angustia y el deterioro social asociados con el trastorno de ansiedad social, solo alrededor de la mitad de las personas con el trastorno en sociedades de altos ingresos buscan tratamiento, y tienden a hacerlo solo después de 15 a 20 años de experimentar síntomas. No estar empleado es un fuerte predictor de la persistencia del trastorno de ansiedad social.
La timidez (es decir, la reticencia social) es un rasgo común de la personalidad y no es patológico en sí mismo. En algunas sociedades, la timidez incluso se evalúa positivamente. Sin embargo, cuando hay un impacto adverso significativo en las áreas sociales, ocupacionales y otras áreas importantes de funcionamiento, se debe considerar el diagnóstico de trastorno de ansiedad social, y cuando se cumplen todos los criterios de diagnóstico para el trastorno de ansiedad social, se debe diagnosticar el trastorno. Solo una minoría (12 %) de las personas tímidas que se identifican a sí mismas en los Estados Unidos tienen síntomas que cumplen los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad social.
Las personas con agorafobia pueden temer y evitar situaciones sociales (p. ej., ir al cine) porque puede ser difícil escapar o puede que no haya ayuda disponible en caso de incapacitación o síntomas similares al pánico, mientras que las personas con trastorno de ansiedad social temen más el escrutinio. por otros. Además, es probable que las personas con trastorno de ansiedad social estén tranquilas cuando se las deja completamente solas, lo que a menudo no es el caso en la agorafobia.
Las personas con trastorno de ansiedad social pueden tener ataques de pánico, pero los ataques de pánico siempre son provocados por situaciones sociales y no ocurren "de la nada". Además, es más probable que las personas con trastorno de ansiedad social se angustien por temor a una evaluación negativa derivada de un ataque de pánico que por los propios ataques de pánico.
Las preocupaciones sociales son comunes en el trastorno de ansiedad generalizada, pero la atención se centra más en la naturaleza de las relaciones en curso que en el miedo a la evaluación negativa. Las personas con trastorno de ansiedad generalizada, en particular los niños, pueden tener preocupaciones excesivas sobre la calidad de su desempeño social, pero estas preocupaciones también se relacionan con el desempeño no social y cuando el individuo no está siendo evaluado por otros. En el trastorno de ansiedad social, las preocupaciones se centran en el desempeño social y la evaluación de los demás.
Las personas con trastorno de ansiedad por separación pueden evitar los entornos sociales (incluido el rechazo a ir a la escuela) debido a la preocupación de separarse de las figuras de apego o, en los niños, de requerir la presencia de un padre cuando no es apropiado para el desarrollo. Las personas con trastorno de ansiedad por separación suelen sentirse cómodas en entornos sociales cuando su figura de apego está presente o cuando están en casa, mientras que las personas con trastorno de ansiedad social pueden sentirse incómodas cuando se dan situaciones sociales en el hogar o en presencia de figuras de apego.
Las personas con fobias específicas pueden temer vergüenza o humillación (p. ej., vergüenza por desmayarse cuando les extraen sangre), pero generalmente no temen la evaluación negativa en otras situaciones sociales.
Las personas con mutismo selectivo pueden no hablar por miedo a la evaluación negativa, pero no temen la evaluación negativa en situaciones sociales en las que no se requiere hablar (p. ej., juegos no verbales).
Las personas con trastorno depresivo mayor pueden estar preocupadas por ser evaluadas negativamente por otros porque sienten que son malos o que no son dignos de ser queridos. Por el contrario, a las personas con trastorno de ansiedad social les preocupa ser evaluadas negativamente debido a ciertos comportamientos sociales o síntomas físicos.
Las personas con trastorno dismórfico corporal están preocupadas por uno o más defectos o defectos percibidos en su apariencia física que no son observables o parecen leves para los demás; esta preocupación a menudo causa ansiedad social y evitación. Si sus miedos sociales y su evitación son causados únicamente por sus creencias sobre su apariencia, no se justifica un diagnóstico separado de trastorno de ansiedad social.
Las personas con trastorno delirante pueden tener delirios no extraños y/o alucinaciones relacionadas con el tema delirante que se centran en ser rechazados u ofender a los demás. Aunque el grado de comprensión de las creencias acerca de las situaciones sociales puede variar, muchas personas con trastorno de ansiedad social tienen una buena comprensión de que sus creencias no guardan proporción con la amenaza real que representa la situación social.
La ansiedad social y los déficits de comunicación social son características del trastorno del espectro autista. Las personas con trastorno de ansiedad social suelen tener relaciones sociales y capacidad de comunicación social adecuadas para su edad, aunque puede parecer que tienen un deterioro en estas áreas cuando interactúan por primera vez con compañeros o adultos desconocidos.
Dado su inicio frecuente en la niñez y su persistencia en la edad adulta, el trastorno de ansiedad social puede parecerse a un trastorno de la personalidad. La superposición más aparente es con el trastorno de personalidad por evitación. Las personas con trastorno de personalidad por evitación tienen un patrón de evitación más amplio y tasas más altas de deterioro que las personas con trastorno de ansiedad social. Además, las personas con trastorno de la personalidad por evitación tienen un autoconcepto fuerte y penetrantemente negativo, una visión del rechazo como equivalente a una evaluación global del yo como alguien que no vale la pena y una sensación de no encajar.
Los temores sociales y la incomodidad pueden ocurrir como parte de la esquizofrenia, pero por lo general hay otras evidencias de síntomas psicóticos. En las personas con un trastorno alimentario, es importante determinar que el miedo a la evaluación negativa de los síntomas o comportamientos del trastorno alimentario (p. ej., purgas y vómitos) no es la única fuente de ansiedad social antes de aplicar un diagnóstico de trastorno de ansiedad social. De manera similar, el trastorno obsesivo-compulsivo puede asociarse con ansiedad social, pero el diagnóstico adicional de trastorno de ansiedad social se usa solo cuando los temores sociales y la evitación son independientes de los focos de las obsesiones y compulsiones.
Las condiciones médicas pueden producir síntomas que pueden ser vergonzosos (p. ej., temblores en la enfermedad de Parkinson). Cuando el miedo a la evaluación negativa debido a otras condiciones médicas se considera excesivo, se debe considerar un diagnóstico de trastorno de ansiedad social.
La negativa a hablar debido a la oposición a las figuras de autoridad debe diferenciarse de la falta de habla por temor a una evaluación negativa.
El trastorno de ansiedad social a menudo es comórbido con otros trastornos de
ansiedad, el trastorno depresivo mayor y los trastornos por uso de sustancias, y el
inicio del trastorno de ansiedad social generalmente precede al de los otros trastornos,
excepto la fobia específica y el trastorno de ansiedad por separación. El aislamiento
social crónico en el curso del trastorno de ansiedad social puede resultar en un
trastorno depresivo mayor.
Las sustancias pueden usarse como automedicación para los miedos sociales, pero los
síntomas de intoxicación o abstinencia de sustancias, como el temblor, también pueden
ser una fuente de (más) miedo social. El trastorno de ansiedad social con frecuencia es
comórbido con el trastorno dismórfico corporal, y el trastorno de ansiedad social
generalizada a menudo es comórbido con el trastorno de personalidad por evitación. En
los niños, son comunes las comorbilidades con el trastorno del espectro autista de alto
funcionamiento y el mutismo selectivo.
APA. American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.